印度全民医保计划的梦想与现实

　　印度和中国一样，同为发展中的人口大国。面对庞大的人口带来的医疗服务压力，印度在“任性”发展的道路上陷入了矛盾的境地。

　　一方面，它的多项健康指标落后于其他发展中国家，另一方面却能以其高品质、低价位的先进诊疗服务，吸引来自世界各地的医疗旅游团前来就诊；一方面，它让国内6300万人口因承担不起昂贵的医疗费用陷入赤贫，另一方面，它被国际社会誉为"世界廉价药房"。

　　发展中国家往往由于经济落后，无法建立起社会保障制度,而如今的印度却决心将全民都纳入形式多样的社会医疗保险之中，梦想与现实的距离究竟有多遥远？《新英格兰医学杂志》深扒印度医改史，回顾和展望了它踉跄中前行的漫漫改革路。

　　第一阶段（1947-1980年代）公办医院为穷人提供免费医疗

　　1947年8月15日，印巴分治，印度独立。自此，这个由28个邦（省）、6个联邦属地及1个首都辖区组成的国家，开始努力建设自己的医疗卫生体系。

　　1950年，印度颁布宪法，规定由中央政府统一制定国家卫生计划，由公办医院为全体人民提供卫生服务。“公”字头为王，私营医院极少，而且，各联邦之间经济发展、社会环境和政府管理水平各异，医疗服务质量和人口健康水平参差不齐。

　　关注穷人、关注农村，这是印度医改值得点赞的地方。20世纪80年代初期，印度在全国农村逐步建立三级医疗保健网。这一网络包括保健站、初级保健中心和社区保健中心三部分，免费向穷人提供医疗服务。

　　在城市，政府开设的公立医院也是穷人看病的首选，医院对前来就诊的穷人免收挂号费。直到现在，公办医院依然顶起了孕产妇儿童保健、传染病防治和计划生育等领域的半边天。

　　到了90年代，印度的医疗卫生系统越来越不堪重负。顶层设计者们认为医疗支出为非生产性财政支出，加上印度金融发展水平低，人口不断膨胀，随着环境破坏，心血管疾病、癌症、糖尿病、慢性呼吸道疾病、精神疾病，给公共卫生带来严重威胁，传染病防控不力，艾滋病肆虐更是雪上加霜，新一轮改革已经势在必行。

　　第二阶段（1990年代）：私立医院蓬勃发展，吸引西方患者万里求医

　　公办医疗前景黯淡之时，私营医疗机构开始崭露头角。起初是小型私营诊所的兴起,1990年印度实行改革开放政策后，大型私立医院渐成主流。而今，私立医院已经承担印度80%国民的门诊服务和60%国民的住院服务。

　　印度政府堪称“业界良心”，一如既往的关注穷人。政府鼓励私立医院担负一定的社会责任，为他们适度减免医疗费用。相应地，政府在私立医院的用地等问题上大开“绿灯”，德里市的阿波罗医院是由政府提供土地所建，政府有26%的股份。协议要求阿波罗医院给穷人提供200张免费床位、免费诊断、免费使用手术室，免费膳食、免费用药，由高水平专家做心脑手术。

　　阿波罗医院内部像五星级宾馆，院子里绿草如茵，病房宽敞明亮，各种先进医疗设备一应俱全。很多医生持有英国皇家医学院等著名医学院校颁发的高级资质证书。

　　这么高大上的私立医院，收费高吗？其实，按照一般国际标准衡量，印度私立医院价格是相对便宜的，大批西方国家的患者不远万里到印度求医，就是这个原因。然而对于大多数印度普通家庭来说，私立医院的昂贵费用仍旧难以承受。

　　那么问题来了，公立医院免费了，但是条件越来越差。私立医院质量好，价格也高，很自然地，只有经济条件比较好的患者“分流”到私立医院。

　　私立医院迅速发展带来弊端

　　此时的印度政府大力任由私营医院发展，对其管控乏力，既不设定收费标准，又无法监管服务质量，病人们开始抱怨得不到充分、合适和人道的医疗服务。

　　这些私立医院聚集在大城市，他们自诞生之日起就是营利性质，而公立医院卫生条件差，导致印度大部分农村人口和城市贫民得不到良好的的医疗卫生服务。

　　印度93%的劳动力都是个体户或者是合同工，贫困水平高,私营的商业保险和员工医疗保险只有一小部分人能够拥有。因此，70%的医疗费用是自费，这直接导致了大多数人因病返贫。

　　在过去十年里，不畅通的就医渠道，高昂的医疗费用，低劣的护理质量引起人们的强烈不满。政府逐渐认识到，医疗服务卫生体系的建设事关经济发展全局，急剧增加的新生人口正在为国家经济高度增长提供前所未有的人才资源，同时，印度民间一些人权组织也开始高呼立法维护人民的“健康权”，全民医保覆盖政策在多方的呼吁和压力下开始酝酿。

　　第三阶段（2005年至今）：探索全民医保计划

　　农村医疗使命计划

　　2005年，政府通过了“农村医疗使命计划”（NRHM），重点关注孕产妇和儿童健康领域，旨在降低孕产妇和新生儿死亡率，在36个联邦和中央直辖行政区中，选择18个拥有卫生状况多项不达标的地区作为“重点关注区域”。

　　这项计划一定程度上减少了医疗资源的集聚现象，增加了农村基础卫生设施，农村孕产妇得到医疗保健机构帮助，孩子得到免费疫苗接种。但是此时，非传染性疾病和精神疾病的防治领域仍然是无人问津的荒野，而这二者一直是导致印度死亡率和残疾率高的最大因素。

　　全民医保计划开始酝酿

　　印度决心将绝大多数人都纳入形式多样的社会医疗保险之中，为此建立了诸如全民免费免疫计划和公立医院免费治疗项目等公共卫生制度，以保障弱势群体、特别是广大农民能够享受基本的医疗保障。

　　2010年，印度计划委员会召集了高级别专家小组制定了全民医疗计划（NHR），计划内容包括将医疗公共卫生服务的支出从占GDP的1%提高到2.5%，通过税收筹资开展公共卫生服务保健一揽子工程，开展职工医疗保险和国家提供免费药品和诊断计划。

　　这项计划强调资金优先用于初级保健中心，并与二级和三级医疗服务系统相衔接。公办和私立医院共同为人民提供基本卫生服务，计划内容还包括壮大医疗卫生队伍，增强监管部门职能，加强医疗质量管理，改善治理和问责制等。

　　医疗保险制度的创新

　　印度政府非常注重公共卫生制度的创新，印度的非正规经济部门在医疗保险制度创新上就推出了三种医疗保险：农产品加工企业组织合同农户向保险公司集体投保、非政府组织为成员设计保险项目集体向保险公司投保、非正规经济产业工会的健康福利项目。

　　兴办这些保险项目不仅有利于成员的健康安全和收入安全，而且有助于加强社区和社团的凝聚力。这些保险项目主要针对的是发病率较低但医疗费用较高的大病风险。采取社区和社团集体投保的方式也克服了与正规保险项目相联系的成本障碍。

　　以往保险公司不接纳非正规部门个人客户的一个重要原因，是他们获得收入的时间和金额都不确定，加之投保数额较小，导致公司相对交易成本太高。而社区和社团集体投保一方面降低了保险公司的交易成本，使得非正规就业者获得正规保险服务，另一方面由于和保险公司挂钩从而强化了单个社区和社团的风险分担能力。

　　印度政府为普通工人家庭每年提供500美元的医疗保险，随后其他弱势群体也被纳入医保体系，到今天已经有一亿八千五百万人享有这项政策。有一些地方也对本地区的贫困人口有每年1000到2500美元不等的财政补贴。

　　梦想与现实的距离有多远

　　《新英格兰医学杂志》认为，印度这场医改前途未卜。NHR计划被写入了国家发展五年计划（2012-2017），但最终都未实施。财政部认为医疗保健支出增加会拖缓印度经济发展速度。2014年政府重组内阁，这项计划被重新拿出来辩论，新一届政府承诺将真正实践全民医保计划，并在2015年1月颁布了全民医保政策文件。

　　全民医保计划看上去的确很美。通过它，印度政府希望做到：

　　加强初级医疗保健体系的建设，并将通过与二级和三级医疗保健机构对接来实现诊疗和护理的连续性；

　　提供全方位的医疗卫生服务（包括非传染性疾病），现在印度的初级保健计划仅能满足人民对基本医疗服务总需求的20%，而新计划将彻底改变这样的状况。

　　公立和私立医院手拉手，共同提供基本公共卫生服务，费用由政府主办的医疗保险计划来支付。

　　新一届政府诚意满满，明确指出立法维护民众的健康权，并允许各联邦和地区因地制宜的推动改革。中央政府最近还决定，将中央税收收入中一些地方税收比重从32%提高到42%，转移到需要资金支持实施福利计划的地区。

　　然而，我们都不敢高兴的太早。毕竟，现在看来，改革还是前途未卜。要想让它不再次沦为空谈，需要的是政府坚定的政治承诺和一以贯之的执行力。而这一点是印度政府未能做到的。就算政策的最终版本发布了，还是需要拭目以待。

　　改革的希望在哪里？

　　面对现实冷静一下，政策是好，可没有医生啊！NHR推行的最大障碍之一是印度国内优质医护人员的短缺，印度有398所医学院，每年招收52000名学生，但是全科和专科医生依然远远供不应求。医疗资源过于集中在大城市，与经济发展水平不相适应的城镇化更加剧了医护人员的短缺。

　　除了开设更多培训机构来培养更多的医护人员外，印度政府还准备将专职医生和社区医疗卫生服务人员联系起来，通过移动互联网技术，提供初级医疗保健服务。比如，利用SwasthyaSlate等新技术帮助医生实现远程诊断、远程培训和指导。

　　这场改革最需要的是什么？是钱。然而对医疗卫生的投入骤然增加，其实与印度政府削减赤字的政策相违背，很可能会遭到反对。

　　希望还是有的。卫生计划其实可以从其他土豪项目获得支持，如印度还有一个“清洁印度”计划，致力于减少污染，保护环境卫生，还有“智能城市”计划，旨在运用信息技术促进城市发展和改善公共服务。总而言之，实现全民医保的承诺，可能需要数年的政治博弈，直到财政资源和卫生系统能力能够平衡的那一天。

　　今后，印度一些地区可能会通过良好的治理推动变革，但其他地区会落后，各地卫生差距还会增加。在强调初级保健和卫生公平性的基础上，各地在筹资、公私混合的服务手段上将会出现多种模型。可以预见的是，印度各地医疗卫生服务多样性和差异性仍然会长期存在。