医保引入第三方评审服务 智能控费向过度医疗开刀

　　一位脑梗病人在住院期间，花费的6万多元的医药费里，竟有2.5万多元存在重复用药、不合理用药、不合理检查等问题……这是岳阳市医保部门近日发现的一家医院过度医疗的案例。

　　今年9月以来，湖南省岳阳市引入医保“第三方评审服务”，通过智能医保审核系统和专业人员审查，向部分医院的过度医疗行为“开刀”。

　　医保支出费用高 外行监管内行问题凸显

　　记者从岳阳市人社局医保处获悉，近年来，岳阳市医保基金运行基本平稳，岳阳市医保参保人员156万多人，近五年累计征缴医保基金51亿多元。然而，岳阳医保支出费用高、住院率高、大额检查费用高的问题也较为严峻。

　　岳阳市人社局医保处处长易惠军说，目前，岳阳市直参保人员在定点医院住院率较高，达到了24%，且患者次均费用增长较快，其中伽马刀、心脏支架等大额医疗费用支出高，而个别医疗机构违规套取医保基金，一些医院滥用药、过度医疗等问题严重，导致医保基金日渐“吃紧”。

　　易惠军告诉记者，由于医保部门真正懂医的工作人员并不多，工作人员只能根据人工抽查、到医院巡视等方式，来检查医院是否存在挂床骗保等问题，监管缺位的问题比较明显。

　　为了改变“外行监管内行”的尴尬局面，2015年9月，岳阳市医保第三方支付评审服务中心正式挂牌运行，中心由广州中公网医疗信息科技有限公司设立，以政府全权委托服务的形式，独立进行医保基金审核评价及参保人服务等工作。

　　地方医保创新引入“第三方支付评审服务”

　　近日，记者在岳阳市医保第三方支付评审服务中心看到，打开智能医保评审系统，可以调出岳阳市任何一家医保定点医院的医生所开的处方，也可以搜到所有就诊病人在医院的诊疗信息及医疗费用信息。

　　据中公网医疗信息科技有限公司负责人孙迪草介绍，第三方支付评审中心系统上线改变了原来简单粗放的审核方式，审核系统会对数万份单据进行自动审核，查出5%到8%的医疗机构违规单据，对有争议的单据中心将进行人工审核。目前，中心有30多名具备医学、药学、计算机学等专业知识的工作人员。孙迪草说，工作人员利用智能医保审核系统进行检查，通过大数据技术手段，对每一笔医保费用进行审核，对确认的违规医保报销款，认真查找原因，及时纠正，核减医保基金不合理支出。