2017年中国医疗保险行业市场前景及发展趋势分析

　　基本医疗保险是社会保险制度中最重要的险种之一，它与基本养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险等共同构成现代社会保险制度，俗称“五险”。基本医疗保 险以低水平、广覆盖、保基本、多层次、可持续、社会化服务为基本原则，主要通过建立国家、雇主、家庭和个人责任明确、合理分担的多渠道筹资机制，实行基本医疗 保障基金和个人共同分担的医疗费用共付机制，实现社会互助共济，满足城乡居民的 基本医疗保障需求。基本医疗保险处于我国医疗保险体系的支柱层。

我国的医疗保险体系

　　而基本医疗保险又可以划分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和 新型农村合作医疗，俗称“三保”。

　　城镇职工基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建立一项社 会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，与医疗保险经办机构给与一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、 治疗等所承受的经济风险。1998 年 12 月 14 日国务院颁布《关于建立城镇职工基本 医疗保险制度的决定》，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

　　新型农村合作医疗是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体 扶持和政府资助的方式筹集资金。2006 年卫生部等相关部门发布《关于加快推进新 型农村合作医疗试点工作的通知》，积极推进新型农村合作医疗试点工作。

　　城镇居民基本医疗保险采取以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提 供医疗需求的医疗保险制度，是我国社会医疗保险的重要组成部分。城镇居民基本医疗保险是为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定从 2007 年起开展城镇居民基本医疗保险试点。

我国的基本医疗医保体系

　　卫生总费用作为全社会医疗卫生系统的支付端，是由政府卫生支出、社会卫生支 出和个人卫生支出三部分构成，其中医保支出作为其中重要的组成部分。历年三保支 出占卫生费用的支出比例呈上升趋势，2015 年卫生总费用和三保支出分别为 40588 亿、 12306 亿，三保占比 30.32%，预计我国十三五期间的医保合并及医保筹资水平的统 一和提高将会继续提高三保支出占卫生费用的比例。

三保支出占比提高趋势明显

　　从分工的角度而言，因为卫生总费用除了购买医药工业产品外，还包括卫生教育 投入等，故三保支出和医药工业总产值相关性更高。我国医药工业总产值、卫生费用和三保总支出增长率下降趋势明显，其中 15 年 分别增长 11.80%、14.94%、11.62%。

医保支出与医药工业增长率趋同

　　三保支出呈现下降趋势的原因主要有：从收入角度来说占比三保收入 60%左右 的城镇职工医保收入增速呈下降趋势，主要是基数大；而城镇化进程使新农合收入增 速下降而城镇居民医保收入增长稳定。

三保收入增长率

　　三保支出贡献存在很大差异，2015 年城镇职工医保、城镇居民医保和新农合支出 分别为 7532 亿、1780 亿、2994 亿，同比增长 12.47%、23.87%、3.57%。城镇职 工医保由于基数的增大，增长趋势呈下降态势；虽然我国 2015 年新农合实现了农村人 口基本全覆盖，但是近几年城镇化进程的加快，新农合参与人数呈现下降趋势，导致 新农合的支出增速呈现下降趋势。

历年三保支出结构

　　城镇化进程的加快直接导致新农合的参保人数从 2011 年开始下降，2015 年相比 2010 年降低 1.66 亿人，同比下降 120%，而城镇居民医保参保人数 2015 年相比 2011 年增加1.82 亿，同比增加 93%。城镇化进程的加快为城镇居民医保和新农合的合并提供了 契机。

历年三保参与人数及增长率

　　三保支出贡献存在很大差异，近年城镇职工医保稳定在 60%左右；但是新农合 即使在筹资水平和报销水平低于城镇居民医保的情况，由于参与人数占绝对优势，导致新农合在三保中的占比超过城镇居民医保。预计一旦新农合的筹资水平和报销水平 像城镇居民医保水平靠拢，新农合的占比将大幅提升。

三保支出中新农合占比高于城镇居民

　　2016 年 1 月 3 日，国务院发文《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的 意见》（国发„20163 号），要求整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两 项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，明确了六个统一，“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”。正 式拉开了城镇医保和新农合二合一的序幕。

　　截至 2016 年 9 月，国内已经有包括上海市、天津市、浙江省、山东省等 8 个省、 自治区和直辖市已经完成了医保合并，包括河北、湖北、内蒙古、江西、新疆、北京 等 12 个省份明确制定了医保合并的时间进度，剩余 11 个省份的政策还在酝酿中。 从执行上看，在实现城乡居民医保并轨的地区，绝大部分是由人力资源和社会保障部 门管理和经办，但也有并轨到新农合系统的地区，如安徽省界首市、宁国市。

我国“ 二保合一 ” 进展情况

计划 “ 二保合一 ”的省级地区进展情况

　　中部地区农村人口数量庞大，在具体执行方面存在一定的难度。但是合并后也为 当地居民的医保带来较大的增量空间。我国各地区经济发展水平不同，城镇化率呈现东西部分化的态势。“二保合一” 虽然使新农合居民的医保覆盖得到提升，但医保基金将承受更大的压力。地方政府在筹资方面的兜底能力也不同，因而在全国“二保合一”的进程中存在差异化。东部城 镇化水平高，农村人口少，二保合一的制度压力会较小，整合难度较低。反之农村群 体庞大，二保合一会加剧医保基金的压力和地方政府的财政负担。

　　2015 年我国城镇居民人均筹资水平为 566.8 元，新农合人均筹资水平为 490.3 元。合并进程中的省级地区，新农合参保的人数约为 4 亿人，如果新农合医保转变为 城镇居民医保，筹资水平会有一定的提升。

历年新农合和城镇居民医保筹资水平

合并进程中的省级地区 2015 年新农合基本情况

　　2015 年以前天津、浙江、山东、广东、重庆、宁夏、青海已经完成二保合一，15 年上海完成（新农合人口较少），即已经合并省份的增量已经反映在目前的二保规模 占中。 参照《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发„2016 3 号）， 的六个统一，“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一 定点管理、统一基金管理” ，医保合并后带来医保覆盖范围和报销比例的提升，势必对医保基金造成比较大的压力，因而在原有筹资水平上会有进一步的提升。按照每年 人均筹资 50 元的原有增速计算，未来 2-3 年人均筹资提升 100-150 元，二保合一带 来的新农合增量空间为 700-900 亿元。

二保合一带来的 短期 增量市场空间

　　而筹资水平的提高，也会带来二保合一完成和进程中省份的城镇居民保险的增量空 间 300-450 亿。故而短期二保合一的短期空间增量为 1000-1350 亿。

二保合一带来的长期增量市场空间